魯人社字[2023]135號(hào) 山東省人力資源和社會(huì)保障廳等4部門關(guān)于印發(fā)《山東省工傷保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌經(jīng)辦規(guī)程(試行)》的通知

山東省人力資源和社會(huì)保障廳等4部門關(guān)于印發(fā)《山東省工傷保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌經(jīng)辦規(guī)程(試行)》的通知

魯人社字〔2023〕135號(hào)             2023-12-29

各市人力資源社會(huì)保障局、財(cái)政局、國(guó)家稅務(wù)總局山東省各市稅務(wù)局，國(guó)家稅務(wù)總局青島市各區(qū)、市稅務(wù)局：

　　為貫徹落實(shí)省委、省政府深入推進(jìn)完善工傷保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌制度要求，統(tǒng)一規(guī)范工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)基金管理，保障工傷職工合法權(quán)益，現(xiàn)將《山東省工傷保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌經(jīng)辦規(guī)程(試行)》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

山東省人力資源和社會(huì)保障廳

山東省財(cái)政廳

國(guó)家稅務(wù)總局山東省稅務(wù)局

國(guó)家稅務(wù)總局青島市稅務(wù)局

2023年12月29日

　　(此件主動(dòng)公開(kāi))

　　(聯(lián)系單位：山東省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)中心工傷保險(xiǎn)服務(wù)處)

山東省工傷保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌經(jīng)辦規(guī)程(試行)

　　第一章 總則

　　第一條 為加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理，確保工傷職工合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》、《人力資源社會(huì)保障部 財(cái)政部 國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)完善工傷保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌制度的通知》(人社部發(fā)〔2022〕86號(hào))、《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程的通知》(人社廳發(fā)〔2022〕24號(hào))等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本規(guī)程。

　　第二條 本規(guī)程將工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)劃分為登記管理、工傷保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理、工傷醫(yī)療康復(fù)與輔助器具配置管理、工傷保險(xiǎn)待遇審核、工傷保險(xiǎn)待遇和專項(xiàng)費(fèi)用支付、基金財(cái)務(wù)管理、核查內(nèi)控、信息管理、權(quán)益記錄與服務(wù)等環(huán)節(jié)。

　　第三條 本規(guī)程適用于全省各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))、稅務(wù)部門、工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)(包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)、工傷預(yù)防項(xiàng)目實(shí)施單位)、受委托開(kāi)展工傷保險(xiǎn)服務(wù)的其他協(xié)議機(jī)構(gòu)等辦理工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的活動(dòng)。

　　第四條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和稅務(wù)部門要按照本規(guī)程明確崗位職責(zé)，建立考核制度，確保業(yè)務(wù)經(jīng)辦的暢通、快捷、高效、優(yōu)質(zhì)。

　　第二章 登記管理

　　第一節(jié) 參保登記

　　第五條 按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，工傷保險(xiǎn)參保登記原則上實(shí)行屬地管理。

　　第六條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照市場(chǎng)監(jiān)督管理、民政、編制部門等登記機(jī)關(guān)的共享信息，為用人單位(包括企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、民辦非企業(yè)單位以及有雇工的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶等，下同)辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記，應(yīng)及時(shí)告知用人單位辦理結(jié)果，并將相關(guān)信息傳遞稅務(wù)部門。

　　第七條 用人單位參保登記事項(xiàng)主要包括:

　　(一)單位名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、單位類型、經(jīng)濟(jì)類型、隸屬關(guān)系、登記機(jī)關(guān)、成立日期、所屬行業(yè)、聯(lián)系地址及聯(lián)系方式等;

　　(二)法定代表人(負(fù)責(zé)人)有效身份證件信息(證件類型和證件號(hào)碼)、聯(lián)系方式等。

　　第八條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)用人單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照或其他批準(zhǔn)成立證件中登記的實(shí)際主要經(jīng)營(yíng)范圍，對(duì)照有關(guān)工傷保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分類規(guī)定，確定其工傷行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)類別。登記機(jī)關(guān)共享信息中包含行業(yè)相關(guān)信息的，信息系統(tǒng)根據(jù)預(yù)設(shè)規(guī)則自動(dòng)確定其工傷行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)類別。

　　對(duì)于勞務(wù)派遣企業(yè)，可根據(jù)被派遣勞動(dòng)者實(shí)際用工單位所在行業(yè)，或根據(jù)多數(shù)被派遣勞動(dòng)者實(shí)際用工單位所在行業(yè)，確定其工傷行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)類別。

　　第九條 建筑施工、交通運(yùn)輸?shù)绕髽I(yè)，對(duì)相對(duì)固定的職工，應(yīng)按用人單位參加工傷保險(xiǎn);對(duì)不能按用人單位參保的建設(shè)項(xiàng)目所使用的人員，按建設(shè)項(xiàng)目參加工傷保險(xiǎn)，建設(shè)總承包單位應(yīng)提供《建筑工程施工合同》、營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本原件或電子營(yíng)業(yè)執(zhí)照、《中標(biāo)通知書(shū)》或《承接工程通知書(shū)》;已經(jīng)開(kāi)工的提供開(kāi)工通知書(shū);建設(shè)項(xiàng)目已經(jīng)轉(zhuǎn)包、分包或勞務(wù)分包的，提供轉(zhuǎn)包合同、分包合同或勞務(wù)分包合同及其他說(shuō)明材料辦理參保登記。行政審批、住建等部門能夠共享建設(shè)項(xiàng)目信息的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照共享信息為建設(shè)項(xiàng)目辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記。

　　建設(shè)項(xiàng)目的工傷保險(xiǎn)期限應(yīng)與《建設(shè)工程施工合同》規(guī)定的合同工期一致，即自建設(shè)工程開(kāi)工之日起至合同竣工之日止(在建工程項(xiàng)目的工傷保險(xiǎn)期限自參保之日起至合同竣工之日止)。提前竣工的，建設(shè)項(xiàng)目的工傷保險(xiǎn)期限在工程竣工之日終止;建設(shè)項(xiàng)目合同工期延長(zhǎng)的，建設(shè)總承包單位應(yīng)于原合同工期到期15日前向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理建設(shè)項(xiàng)目工傷保險(xiǎn)期限順延手續(xù)。

　　第十條 對(duì)在統(tǒng)籌地區(qū)外參加其他社會(huì)保險(xiǎn)而申請(qǐng)?jiān)诒镜貐^(qū)參加工傷保險(xiǎn)的，用人單位應(yīng)提供其在統(tǒng)籌地區(qū)外的參保繳費(fèi)證明。

　　跨地區(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的行業(yè)，可以采取相對(duì)集中的方式異地參加工傷保險(xiǎn)。

　　第十一條 用人單位辦理單位參保登記后，應(yīng)在用工之日起30日內(nèi)為職工或其他用工人員辦理參保登記手續(xù)，并提供參保人員姓名、有效身份證件信息(證件類型和證件號(hào)碼)、聯(lián)系方式等信息。用人單位應(yīng)在停止用工的當(dāng)月辦理參保人員中斷(退休)登記。建設(shè)項(xiàng)目用工實(shí)行動(dòng)態(tài)實(shí)名管理，建設(shè)項(xiàng)目單位在辦理參保登記后，應(yīng)在用工之日起30日內(nèi)通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)備案用工人員信息。

　　第十二條 平臺(tái)企業(yè)等新就業(yè)形態(tài)就業(yè)人員按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定保障勞動(dòng)者權(quán)益。

　　第二節(jié) 變更登記

　　第十三條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)市場(chǎng)監(jiān)督管理、民政、編制部門等登記機(jī)關(guān)共享信息，自動(dòng)變更參保單位的社會(huì)保險(xiǎn)登記，并將相關(guān)信息傳遞稅務(wù)部門。

　　第十四條 用人單位社會(huì)保險(xiǎn)登記事項(xiàng)變更的內(nèi)容包括除統(tǒng)一社會(huì)信用代碼以外的全部登記內(nèi)容。

　　第十五條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核用人單位的工傷保險(xiǎn)變更登記事項(xiàng)，審核無(wú)誤后，即時(shí)更新登記信息，并將相關(guān)辦理材料按規(guī)定歸檔管理。

　　未通過(guò)變更審核的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向用人單位說(shuō)明原因，并一次性告知用人單位需補(bǔ)正的材料。

　　第十六條 用人單位或參保人員申請(qǐng)變更人員登記信息的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)公安等部門的共享信息或單位、個(gè)人自主申報(bào)的變更信息，辦理人員登記信息變更。

　　(一)參保人員姓名、出生日期、社會(huì)保障號(hào)碼、身份證件號(hào)碼等信息變更時(shí)，需提交相關(guān)變更材料，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核無(wú)誤后，變更個(gè)人登記信息;

　　(二)參保人員的居住地址、聯(lián)系電話等信息變更時(shí)，用人單位或參保人員可以通過(guò)線上渠道自行辦理。

　　第三節(jié) 注銷登記

　　第十七條 用人單位在辦理注銷社會(huì)保險(xiǎn)登記前，應(yīng)結(jié)清應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金(利息)。

　　第十八條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照市場(chǎng)監(jiān)督管理、民政、編制部門等登記機(jī)關(guān)共享信息(含注銷、吊銷等)，符合注銷登記條件的用人單位，同步辦理注銷登記;暫不符合注銷登記條件的，增加預(yù)注銷標(biāo)識(shí)，并將相關(guān)信息傳遞稅務(wù)部門。

　　第十九條 用人單位解散、撤銷、終止、破產(chǎn)的，在清算時(shí)用人單位應(yīng)依法支付相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)等待遇。

　　第三章 工傷保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理

　　第一節(jié) 費(fèi)率管理

　　第二十條 工傷保險(xiǎn)執(zhí)行全省統(tǒng)一的行業(yè)差別化可浮動(dòng)費(fèi)率政策。全省工傷保險(xiǎn)行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)和浮動(dòng)費(fèi)率管理辦法按照省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十一條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在用人單位按照行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)上，根據(jù)用人單位上一浮動(dòng)周期工傷保險(xiǎn)支繳率、工傷發(fā)生率等因素，核定其當(dāng)期應(yīng)當(dāng)浮動(dòng)的工傷保險(xiǎn)費(fèi)率，并及時(shí)傳遞稅務(wù)部門。

　　第二十二條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在費(fèi)率調(diào)整后10個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)線上或線下等方式將確定的繳費(fèi)費(fèi)率告知用人單位。用人單位對(duì)費(fèi)率浮動(dòng)結(jié)果有異議的，應(yīng)在收到告知后10個(gè)工作日內(nèi)，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出重新核定工傷保險(xiǎn)費(fèi)率的申請(qǐng)，并提供相關(guān)材料。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)自收到用人單位申請(qǐng)之日起10個(gè)工作日內(nèi)重新核定，并將核定結(jié)果和依據(jù)告知用人單位。

　　在費(fèi)率浮動(dòng)工作完成前用人單位暫按原費(fèi)率申報(bào)每月工傷保險(xiǎn)費(fèi)，在費(fèi)率浮動(dòng)工作完成后，改按浮動(dòng)調(diào)整后的費(fèi)率執(zhí)行，按原費(fèi)率繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)產(chǎn)生的差額多退少補(bǔ)。

　　第二十三條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可向當(dāng)?shù)貞?yīng)急管理等部門了解用人單位安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)情況，確認(rèn)是否符合享受費(fèi)率浮動(dòng)條件。

　　第二十四條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷保險(xiǎn)基金收支情況及基金預(yù)算執(zhí)行情況，建立費(fèi)率浮動(dòng)效果跟蹤分析制度。

　　第二節(jié) 申報(bào)繳納管理

　　第二十五條 工傷保險(xiǎn)與職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)實(shí)行按月合并申報(bào)、統(tǒng)一征收工傷保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第二十六條 用人單位按照有關(guān)規(guī)定確定繳費(fèi)基數(shù)。以全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的300%和60%核定個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)上下限，按個(gè)人繳費(fèi)工資之和核定單位繳費(fèi)基數(shù)，可與養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)一致。按建設(shè)項(xiàng)目等方式參加工傷保險(xiǎn)的，以項(xiàng)目工程總造價(jià)的一定比例計(jì)算繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。基層快遞網(wǎng)點(diǎn)優(yōu)先參加工傷保險(xiǎn)，繳費(fèi)基數(shù)為上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資，按實(shí)際參保人數(shù)計(jì)算繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第二十七條 用人單位應(yīng)按月申報(bào)并足額繳納當(dāng)月工傷保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位為其新職工辦理參保登記后，應(yīng)在當(dāng)月繳費(fèi)期內(nèi)足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，在停止用工次月停止繳費(fèi)。其中，按建設(shè)項(xiàng)目等方式參加工傷保險(xiǎn)的,在項(xiàng)目開(kāi)工前,由施工總承包單位一次性代繳項(xiàng)目工傷保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第二十八條 用人單位未按時(shí)足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，除補(bǔ)繳欠費(fèi)數(shù)額外，自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金，滯納金并入工傷保險(xiǎn)基金。

　　用人單位存在少報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)等情況的，應(yīng)自行補(bǔ)繳或由相應(yīng)主管部門核定后補(bǔ)繳。

　　第二十九條 用人單位申請(qǐng)辦理工傷保險(xiǎn)退費(fèi)的，按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定辦理。

　　第四章 工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置管理

　　第一節(jié) 協(xié)議管理

　　第三十條 省級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定全省統(tǒng)一的工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、工傷保險(xiǎn)康復(fù)服務(wù)協(xié)議、工傷保險(xiǎn)輔助器具配置服務(wù)協(xié)議文本。

　　第三十一條 市級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照屬地管理原則，對(duì)醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)組織評(píng)估后，確定協(xié)議機(jī)構(gòu)，按照全省統(tǒng)一的協(xié)議文本簽訂服務(wù)協(xié)議，服務(wù)協(xié)議期限為2年。結(jié)合本地實(shí)際，市級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可制定并簽訂補(bǔ)充性協(xié)議。

　　第三十二條 市級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將簽訂的協(xié)議機(jī)構(gòu)名單報(bào)省級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，由省級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以適當(dāng)形式向社會(huì)公布。

　　第三十三條 市級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)制定工傷保險(xiǎn)協(xié)議管理考核辦法、病例評(píng)審爭(zhēng)議處理規(guī)則等文件對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)的服務(wù)加強(qiáng)監(jiān)督。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過(guò)政府采購(gòu)方式引入第三方，加強(qiáng)對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)工傷醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置等服務(wù)行為的監(jiān)督考核。

　　第三十四條 對(duì)違反服務(wù)協(xié)議的機(jī)構(gòu)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依據(jù)有關(guān)規(guī)定和協(xié)議約定，采取約談、限期整改、暫停撥付、不予支付、解除協(xié)議等處理措施，對(duì)涉嫌存在欺詐騙保等違法行為的協(xié)議機(jī)構(gòu)，按照相關(guān)規(guī)定處理。

　　第三十五條 符合待遇領(lǐng)取資格的工傷職工治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、安裝配置輔助器具費(fèi)用中應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的部分，由醫(yī)療(康復(fù))服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)、輔助器具配置服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

　　第三十六條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議機(jī)構(gòu)撥付符合工傷保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療和康復(fù)費(fèi)用時(shí)，可視情況扣除一定比例質(zhì)量保證金，年底根據(jù)綜合考核情況進(jìn)行清算;視協(xié)議機(jī)構(gòu)墊付情況，可實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度,年底統(tǒng)一清算。

　　第二節(jié) 工傷醫(yī)療管理

　　第三十七條 職工發(fā)生工傷后，應(yīng)在參保地工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救，待傷情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。

　　職工在參保地以外發(fā)生工傷的，應(yīng)優(yōu)先選擇事故發(fā)生地工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)治療，用人單位要及時(shí)向參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告工傷職工的傷情及救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況，待傷情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回參保地工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。

　　工傷職工在緊急情況下在非工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)治療后,其在該協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行與當(dāng)次工傷相關(guān)的延續(xù)治療(如復(fù)診、拆除內(nèi)置材料等),所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后進(jìn)行手工報(bào)銷。

　　第三十八條 工傷職工因傷情需要到本市(設(shè)區(qū)的市)以外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由用人單位或工傷職工根據(jù)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診意見(jiàn)，向參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。經(jīng)參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院產(chǎn)生的工傷醫(yī)療費(fèi)、異地就醫(yī)交通食宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定由工傷保險(xiǎn)基金支付。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)異地往返一次內(nèi)有效。

　　第三十九條 長(zhǎng)期在異地居住且沒(méi)有終止勞動(dòng)關(guān)系的工傷職工，可在居住地選擇1-2所當(dāng)?shù)毓�傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)作為工傷就醫(yī)機(jī)構(gòu)，向參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異地就醫(yī)申請(qǐng)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，其工傷醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)可按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定由工傷保險(xiǎn)基金支付。

　　第四十條 工傷職工因工傷進(jìn)行門(急)診或住院診療時(shí),工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱“三目錄”)。對(duì)超出“三目錄”范圍和標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)費(fèi)用,工傷保險(xiǎn)基金不予支付。

　　對(duì)工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病所發(fā)生的費(fèi)用、符合出院條件拒不出院繼續(xù)發(fā)生的費(fèi)用、不符合診療常規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用，及其他違反工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定等費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。

　　第四十一條 職工派遣出境工作期間發(fā)生工傷事故，治療工傷所發(fā)生的門診或者住院醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位提供經(jīng)國(guó)內(nèi)具有公證資質(zhì)的公證機(jī)構(gòu)翻譯的病歷、費(fèi)用結(jié)算單等材料，符合工傷保險(xiǎn)“三目錄”的，由工傷保險(xiǎn)基金根據(jù)實(shí)際結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)匯率換算支付，無(wú)當(dāng)日匯率的，根據(jù)實(shí)際結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用之前最近一次匯率換算支付。

　　返回參保地后需要繼續(xù)治療的，應(yīng)到參保地工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

　　第四十二條 工傷職工因工傷復(fù)發(fā)需要治療的，由工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)提出診斷意見(jiàn)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定審核支付工傷醫(yī)療待遇。對(duì)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)做出的工傷復(fù)發(fā)診斷意見(jiàn)有爭(zhēng)議的，由市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)。

　　第三節(jié) 工傷康復(fù)管理

　　第四十三條 工傷康復(fù)堅(jiān)持“醫(yī)療與康復(fù)并重、先康復(fù)后鑒定”的原則，工傷職工經(jīng)治療傷情穩(wěn)定，需要進(jìn)行身體機(jī)能、心理康復(fù)或者職業(yè)訓(xùn)練的，工傷保險(xiǎn)康復(fù)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)出具康復(fù)診斷意見(jiàn)，市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)工傷職工受傷部位與損傷類型、功能障礙程度及是否具有康復(fù)價(jià)值確定工傷康復(fù)起止日。

　　第四十四條 按照國(guó)家、省有關(guān)工傷康復(fù)管理辦法的規(guī)定，工傷職工在康復(fù)期內(nèi)到工傷保險(xiǎn)康復(fù)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)的住院(門診)工傷康復(fù)費(fèi)用，由工傷保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，超出康復(fù)期的不予支付。

　　第四十五條 工傷職工選定工傷保險(xiǎn)康復(fù)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療后，未按規(guī)定變更康復(fù)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)或到其他康復(fù)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)交叉治療的，康復(fù)期內(nèi)產(chǎn)生的院外費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金不予支付。

　　第四十六條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)工傷保險(xiǎn)康復(fù)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，要求協(xié)議機(jī)構(gòu)制定康復(fù)治療方案，包括康復(fù)項(xiàng)目、預(yù)期效果和治療費(fèi)用等內(nèi)容。在康復(fù)治療過(guò)程中，工傷保險(xiǎn)康復(fù)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)治療效果適時(shí)進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。

　　第四十七條 工傷職工經(jīng)參保地市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)康復(fù)期后，在異地康復(fù)治療的，參照本章第二節(jié)工傷醫(yī)療管理的規(guī)定執(zhí)行。

　　第四十八條 工傷職工傷情符合康復(fù)早期介入的，工傷保險(xiǎn)康復(fù)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)出具康復(fù)診斷意見(jiàn)，工傷職工應(yīng)及時(shí)向市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出確認(rèn)申請(qǐng)，經(jīng)康復(fù)確認(rèn)后，工傷保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付其早期介入康復(fù)所發(fā)生的費(fèi)用。

　　第四十九條 工傷職工在首次康復(fù)期治療時(shí)，需要延長(zhǎng)康復(fù)治療的，應(yīng)在到期前15日內(nèi)提出延長(zhǎng)康復(fù)申請(qǐng)，由工傷保險(xiǎn)康復(fù)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)提出診療意見(jiàn)，市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)組織確認(rèn)。

　　第四節(jié) 輔助器具配置管理

　　第五十條 工傷職工因日常生活或就業(yè)需要，認(rèn)為需要配置輔助器具的，應(yīng)向市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出輔助器具配置確認(rèn)申請(qǐng)，工傷職工本人因身體等原因無(wú)法提出申請(qǐng)的，可由其近親屬或用人單位代為申請(qǐng)。

　　第五十一條 工傷職工收到予以配置輔助器具確認(rèn)書(shū)后，由用人單位、工傷職工或近親屬、輔助器具配置服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出配置申請(qǐng)。

　　輔助器具配置服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)為工傷職工提供配置服務(wù)，如實(shí)記錄工傷職工信息、配置器具產(chǎn)品信息、最高支付限額、最低使用年限以及實(shí)際配置費(fèi)用等配置服務(wù)事項(xiàng)。配置服務(wù)記錄經(jīng)工傷職工或近親屬簽字后，分別由工傷職工和協(xié)議機(jī)構(gòu)留存。

　　第五十二條 工傷保險(xiǎn)輔助器具配置服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)或工傷職工與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算配置費(fèi)用時(shí)，應(yīng)出具配置服務(wù)記錄。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按照工傷保險(xiǎn)輔助器具配置目錄有關(guān)規(guī)定支付費(fèi)用。

　　第五十三條 工傷職工在臨床治療中因日常生活需要等確需配置輔助器具，在輔助器具配置服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)配置且符合工傷保險(xiǎn)輔助器具配置目錄和費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)的，后經(jīng)市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，工傷保險(xiǎn)基金應(yīng)按規(guī)定予以支付。

　　第五十四條 參加工傷保險(xiǎn)的工傷職工經(jīng)市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)予以配置輔助器具的，經(jīng)參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意,符合以下條件之一的，可以到異地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)輔助器具配置服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)配置(更換)輔助器具，所需費(fèi)用按照國(guó)家和省的規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金支付。

　　(一)未與用人單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系的工傷職工在異地居住半年及以上;

　　(二)參保地協(xié)議機(jī)構(gòu)不能提供的。

　　輔助器具配置服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)不具備配置義眼、假牙等輔助器具項(xiàng)目條件的，經(jīng)參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后，工傷職工可到工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)配置。

　　第五十五條 輔助器具達(dá)到規(guī)定的最低使用年限申請(qǐng)更換的，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，工傷職工到輔助器具配置服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)更換，工傷保險(xiǎn)基金按照有關(guān)規(guī)定予以支付相關(guān)費(fèi)用。

　　第五十六條 工傷職工因傷情發(fā)生變化，需要更換主要部件或者配置新的輔助器具的，經(jīng)市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)后,根據(jù)有關(guān)規(guī)定予以更換(配置)，工傷保險(xiǎn)基金按有關(guān)規(guī)定支付費(fèi)用。

　　第五章 工傷保險(xiǎn)待遇審核

　　第一節(jié) 待遇資格確認(rèn)

　　第五十七條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到用人單位、工傷職工或其近親屬關(guān)于工傷醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置費(fèi)用、傷殘待遇、工亡待遇等待遇申請(qǐng)后，應(yīng)核驗(yàn)工傷(亡)職工參保繳費(fèi)(受傷時(shí))、勞動(dòng)合同存續(xù)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金領(lǐng)取等情況;核實(shí)工傷治療、原始病歷與工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論中傷殘等信息是否相符等。

　　申領(lǐng)一次性醫(yī)療補(bǔ)助金的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)核驗(yàn)該職工與用人單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)情況。

　　第五十八條 職工因工死亡或一級(jí)至四級(jí)傷殘職工死亡后有供養(yǎng)親屬的，用人單位應(yīng)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理工亡職工供養(yǎng)親屬享受撫恤金資格確認(rèn)。

　　社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)核查供養(yǎng)親屬領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇、喪失勞動(dòng)能力情況。工亡職工供養(yǎng)親屬領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金后，不再列為其他工亡職工的供養(yǎng)親屬。

　　工亡職工供養(yǎng)親屬享受撫恤金待遇的資格，按照工亡職工死亡時(shí)的條件和有關(guān)規(guī)定核定。

　　第五十九條 用人單位分立、合并、轉(zhuǎn)讓的，承繼單位應(yīng)承擔(dān)原用人單位的工傷保險(xiǎn)責(zé)任;原用人單位已經(jīng)參加工傷保險(xiǎn)的，承繼單位應(yīng)到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理工傷保險(xiǎn)變更登記，并為其職工依法參加工傷保險(xiǎn)。變更登記后新發(fā)生的應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的待遇由承繼單位所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付，應(yīng)由用人單位支付的待遇由承繼單位支付。

　　第六十條 工傷職工勞動(dòng)、聘用合同期滿，終止或解除勞動(dòng)關(guān)系，次月起工傷保險(xiǎn)基金不再支付后續(xù)醫(yī)療費(fèi)，存在醫(yī)療依賴的工傷職工放棄領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的除外。

　　按建設(shè)項(xiàng)目等方式參保人員，在工傷保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生工傷、工傷保險(xiǎn)期限終結(jié)時(shí)尚未完成工傷認(rèn)定或勞動(dòng)能力鑒定的，其受傷時(shí)所在用人單位應(yīng)繼續(xù)保證其醫(yī)療救治和停工留薪期內(nèi)的待遇，待完成工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定后，工傷保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付該次工傷的工傷保險(xiǎn)待遇;領(lǐng)取一次性醫(yī)療補(bǔ)助金后，工傷保險(xiǎn)基金不再支付工傷保險(xiǎn)待遇;一級(jí)至四級(jí)傷殘職工和工亡職工供養(yǎng)親屬，由工傷保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付工傷保險(xiǎn)待遇，不受建設(shè)項(xiàng)目工傷保險(xiǎn)期限的限制。

　　第六十一條 用人單位應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)而未參加的或未按時(shí)繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)期間職工發(fā)生工傷的，工傷保險(xiǎn)待遇由用人單位支付。用人單位補(bǔ)繳單位應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金的，繳費(fèi)到賬的次月起，工傷保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付新發(fā)生的傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、供養(yǎng)親屬撫恤金，繳費(fèi)到賬的次日起按規(guī)定支付其他新發(fā)生的工傷保險(xiǎn)待遇。

　　第六十二條 工亡職工供養(yǎng)親屬有下列情形之一，停止享受撫恤金待遇：

　　(一)死亡的;

　　(二)年滿18周歲且未完全喪失勞動(dòng)能力的;

　　(三)工亡職工配偶再婚的;

　　(四)就業(yè)或參軍的;

　　(五)被他人或組織收養(yǎng)的;

　　(六)享受職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)定期待遇的。

　　領(lǐng)取撫恤金人員，在被判刑收監(jiān)或羈押執(zhí)行期間，暫停享受撫恤金待遇且不參加待遇調(diào)整。刑滿釋放仍符合領(lǐng)取撫恤金資格的，按法院判決前月待遇標(biāo)準(zhǔn)享受撫恤金。羈押執(zhí)行超過(guò)判刑收監(jiān)執(zhí)行時(shí)間的，應(yīng)補(bǔ)發(fā)超過(guò)判刑收監(jiān)執(zhí)行期間的待遇。保外就醫(yī)、監(jiān)外執(zhí)行的領(lǐng)取撫恤金人員，繼續(xù)享受撫恤金待遇。

　　供養(yǎng)親屬領(lǐng)取撫恤金后，按照城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)辦理退休手續(xù)的，自享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇當(dāng)月，應(yīng)自主選擇領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或供養(yǎng)親屬撫恤金其中一項(xiàng)待遇。

　　第六十三條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)每年開(kāi)展一級(jí)至四級(jí)傷殘職工和工亡職工供養(yǎng)親屬(以下簡(jiǎn)稱定期待遇領(lǐng)取人員)領(lǐng)取待遇資格認(rèn)證工作。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在核發(fā)待遇(含首次)時(shí)，告知定期待遇領(lǐng)取人員應(yīng)每年按規(guī)定進(jìn)行資格認(rèn)證，認(rèn)證周期原則上不超過(guò)12個(gè)月。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要提供便捷、高效的途徑和方式供定期領(lǐng)取待遇人員進(jìn)行待遇領(lǐng)取資格認(rèn)證。

　　第六十四條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要通過(guò)與民政、衛(wèi)生健康、公安、司法等政府部門進(jìn)行信息比對(duì)，確認(rèn)定期待遇領(lǐng)取人員的資格狀態(tài)。對(duì)于無(wú)法通過(guò)信息比對(duì)確認(rèn)或通過(guò)信息比對(duì)存疑的，應(yīng)采取遠(yuǎn)程自助認(rèn)證或其他方式確認(rèn)或核實(shí)。

　　對(duì)疑似喪失工傷保險(xiǎn)待遇領(lǐng)取資格的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)調(diào)查核實(shí)。經(jīng)核實(shí)確認(rèn)不符合待遇享受資格的，停止發(fā)放并追回多發(fā)待遇。

　　第二節(jié) 醫(yī)療、康復(fù)費(fèi)用審核

　　第六十五條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)推行與工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。工傷職工持社會(huì)保障卡等身份證件到工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)并聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議機(jī)構(gòu)上傳的費(fèi)用明細(xì)清單、就醫(yī)信息等結(jié)算信息進(jìn)行審核結(jié)算。

　　第六十六條 未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，用人單位、工傷職工或其近親屬持協(xié)議機(jī)構(gòu)的收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、病歷材料等，向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)工傷醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)用報(bào)銷。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠通過(guò)數(shù)據(jù)共享獲取相關(guān)信息的，不需重復(fù)提供。

　　第六十七條 工傷職工住院治療的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)省規(guī)定的伙食補(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及工傷職工的住院天數(shù)，核定住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。

　　第六十八條 工傷職工因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、長(zhǎng)期異地居住、參保地外發(fā)生工傷等情形異地就醫(yī)的，由就醫(yī)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療(康復(fù))服務(wù)管理。就醫(yī)地醫(yī)療(康復(fù))服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)通過(guò)信息系統(tǒng)核對(duì)工傷職工相關(guān)信息后提供醫(yī)療(康復(fù))服務(wù)，異地就醫(yī)發(fā)生的工傷醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)用按國(guó)家及省有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

　　第六十九條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核工傷醫(yī)療費(fèi)用的內(nèi)容主要包括:

　　(一)用人單位提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)間是否超出規(guī)定期限;

　　(二)是否符合工傷保險(xiǎn)“三目錄”的規(guī)定;

　　(三)工傷治療、舊傷復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的就醫(yī)手續(xù)是否齊全;

　　(四)各項(xiàng)檢查、治療項(xiàng)目、用藥范圍等是否與工傷部位、職業(yè)病病情及醫(yī)囑相符;

　　(五)是否有第三方民事賠償;

　　(六)其他需要審核的內(nèi)容。

　　第七十條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核工傷康復(fù)費(fèi)用的內(nèi)容主要包括:

　　(一)康復(fù)治療手續(xù)是否齊全、康復(fù)治療期是否超出時(shí)限;

　　(二)是否符合工傷保險(xiǎn)“三目錄”及工傷康復(fù)項(xiàng)目、規(guī)范、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);

　　(三)各項(xiàng)檢查、康復(fù)治療是否與工傷部位、職業(yè)病病情及醫(yī)囑相符;

　　(四)工傷職工康復(fù)治療方案、康復(fù)治療的服務(wù)記錄、康復(fù)評(píng)價(jià)結(jié)論是否完整齊全;

　　(五)其他需要審核的內(nèi)容。

　　第三節(jié) 輔助器具配置費(fèi)用審核

　　第七十一條 工傷職工持社會(huì)保障卡等身份證件到輔助器具配置服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)配置(更換)輔助器具并聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，輔助器具配置服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議傳送工傷職工的配置服務(wù)記錄、費(fèi)用明細(xì)清單、費(fèi)用結(jié)算單等結(jié)算信息，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)規(guī)定進(jìn)行審核結(jié)算。

　　第七十二條 工傷職工配置(更換)輔助器具，未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，輔助器具配置服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)、用人單位或工傷職工持輔助器具配置票據(jù)、配置服務(wù)記錄等材料，向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)工傷職工的輔助器具配置(更換)費(fèi)用。

　　第七十三條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)核對(duì)輔助器具配置的確認(rèn)結(jié)論、配置服務(wù)記錄中載明的配置項(xiàng)目和配置標(biāo)準(zhǔn)等信息，按照工傷保險(xiǎn)輔助器具配置目錄相關(guān)規(guī)定審核工傷職工的輔助器具安裝、配置(更換)費(fèi)用。

　　第七十四條 對(duì)于涉及第三責(zé)任人的輔助器具配置費(fèi)用，工傷職工已獲得第三方責(zé)任人配置的輔助器具或相關(guān)費(fèi)用的，工傷保險(xiǎn)基金按規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)差支付。

　　第四節(jié) 傷殘待遇審核

　　第七十五條 傷殘待遇審核包括一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)和待遇調(diào)整等內(nèi)容。

　　傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)自勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出的次月起計(jì)發(fā)。

　　第七十六條 工傷職工經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定達(dá)到傷殘等級(jí)的，用人單位或工傷職工及其近親屬應(yīng)提供工傷職工社會(huì)保障卡或銀行卡等相關(guān)賬戶信息，及時(shí)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金等傷殘待遇。工傷職工申領(lǐng)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金時(shí)應(yīng)提供與用人單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系證明。

　　第七十七條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過(guò)信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，核實(shí)工傷職工工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等信息，對(duì)達(dá)到傷殘等級(jí)并符合領(lǐng)取待遇條件的工傷職工核定并發(fā)放相應(yīng)傷殘待遇。

　　根據(jù)傷殘等級(jí)，以工傷職工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病前十二個(gè)月平均月繳費(fèi)工資為計(jì)發(fā)基數(shù)，核定一次性傷殘補(bǔ)助金和傷殘津貼，繳費(fèi)工資不足12個(gè)月的，以在該用人單位受傷前的實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)計(jì)算本人平均月繳費(fèi)工資，不足1個(gè)月的，按照受傷當(dāng)月繳費(fèi)基數(shù)核定。其中，按項(xiàng)目參加工傷保險(xiǎn)的工傷職工，本人工資難以確定的，以受傷時(shí)全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為計(jì)發(fā)基數(shù)核定。一級(jí)至四級(jí)傷殘職工傷殘津貼金額低于同期參保地最低工資標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。

　　根據(jù)生活自理障礙等級(jí)，以應(yīng)當(dāng)享受生活護(hù)理費(fèi)時(shí)全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為基數(shù)核定生活護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　第七十八條 工傷職工經(jīng)再次鑒定，鑒定結(jié)論發(fā)生變化的，自再次鑒定結(jié)論作出的次月起，以再次鑒定的結(jié)論為依據(jù)支付相應(yīng)待遇，按照初次鑒定結(jié)論已發(fā)放的傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)不予補(bǔ)發(fā)或扣減。

　　工傷職工復(fù)查鑒定后傷殘等級(jí)、生活自理障礙等級(jí)發(fā)生變化的(不含已終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系的人員)，自復(fù)查鑒定結(jié)論作出的次月起按復(fù)查鑒定結(jié)論的等級(jí)支付有關(guān)待遇，復(fù)查鑒定結(jié)論前已發(fā)放的一次性傷殘補(bǔ)助金不再調(diào)整，傷殘津貼及生活護(hù)理費(fèi)不予補(bǔ)發(fā)或扣減。

　　第七十九條 一級(jí)至四級(jí)傷殘職工與原單位保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位，工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定享受職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。

　　工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足的差額部分按照省有關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)整。

　　第八十條 五級(jí)至十級(jí)工傷職工與用人單位依法解除勞動(dòng)、聘用合同的，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，工傷保險(xiǎn)關(guān)系終止，工傷保險(xiǎn)基金不再支付工傷保險(xiǎn)待遇。

　　第八十一條 工傷職工在兩個(gè)及以上用人單位同時(shí)參保的，根據(jù)承擔(dān)工傷保險(xiǎn)責(zé)任的用人單位繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)，核定其相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。

　　第五節(jié) 工亡待遇審核

　　第八十二條 職工因工死亡或停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，其近親屬可以享受一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金和符合條件的供養(yǎng)親屬撫恤金。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷發(fā)生時(shí)上年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民可支配收入核定一次性工亡補(bǔ)助金，根據(jù)死亡時(shí)全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資核定喪葬補(bǔ)助金，根據(jù)工傷發(fā)生前本人十二個(gè)月平均月繳費(fèi)工資的一定比例核定供養(yǎng)親屬撫恤金并從工傷職工死亡次月起發(fā)放，核定供養(yǎng)親屬撫恤金之和不應(yīng)高于供養(yǎng)親屬撫恤金計(jì)發(fā)基數(shù)。

　　第八十三條 傷殘等級(jí)為一級(jí)至四級(jí)的工傷職工，停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受喪葬補(bǔ)助金和符合條件的供養(yǎng)親屬撫恤金。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)死亡時(shí)全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為計(jì)發(fā)基數(shù)核定喪葬補(bǔ)助金。

　　未領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的一級(jí)至四級(jí)傷殘職工，停工留薪期滿后死亡，按照就高原則，以死亡前12個(gè)月平均傷殘津貼或在工傷發(fā)生前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資為計(jì)發(fā)基數(shù)核定供養(yǎng)親屬撫恤金。

　　已領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的一級(jí)至四級(jí)傷殘職工，停工留薪期滿后死亡，按照死亡前12個(gè)月平均基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇(其中，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，包括傷殘津貼補(bǔ)差金額)為計(jì)發(fā)基數(shù)核定供養(yǎng)親屬撫恤金。

　　以上待遇計(jì)發(fā)基數(shù)領(lǐng)取不滿12個(gè)月，按實(shí)際月數(shù)計(jì)算。

　　第八十四條 供養(yǎng)親屬計(jì)發(fā)比例合計(jì)超過(guò)百分之百的，按照以下方法分別計(jì)算每一位供養(yǎng)親屬的撫恤金:

　　設(shè)因工死亡職工生前本人工資(基本養(yǎng)老金)或傷殘津貼為X，有供養(yǎng)親屬A、B、C……，按規(guī)定的計(jì)發(fā)比例分別為a、b、c……，核發(fā)的供養(yǎng)親屬撫恤金為Y，則供養(yǎng)親屬 A、B、C……的供養(yǎng)親屬撫恤金分別為:

　　A:Y(A)=X*a* [ 100%÷(a+b+c+......)]

　　B:Y(B)=X*b* [ 100%÷(a+b+c+......)]

　　C:Y(C)=X*c* [ 100%÷(a+b+c+......)]

　　......

　　第八十五條 工傷職工近親屬或者用人單位申請(qǐng)領(lǐng)取一次性工亡補(bǔ)助金和喪葬補(bǔ)助金的，應(yīng)提供工傷職工近親屬共同指定的一個(gè)具有金融功能的社會(huì)保障卡或銀行賬戶(可視情要求公證)。停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的除提供社會(huì)保障卡或銀行賬戶外，還需提供因工傷死亡相關(guān)材料及視情提供停工留薪期確認(rèn)結(jié)論。

　　第八十六條 申請(qǐng)領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的，應(yīng)提供以下資料:

　　(一)與工亡職工關(guān)系證明(結(jié)婚證、戶口簿、親屬關(guān)系公證書(shū)、出生醫(yī)學(xué)證明等材料之一);

　　(二)供養(yǎng)親屬撫恤金申領(lǐng)承諾書(shū)(依靠工亡職工生前提供主要生活來(lái)源等);

　　(三)供養(yǎng)親屬具有金融功能的社會(huì)保障卡或銀行卡。

　　供養(yǎng)親屬范圍和條件按照《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》(勞動(dòng)和社會(huì)保障部令第18號(hào))執(zhí)行。其中，完全喪失勞動(dòng)能力的以市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)結(jié)論為準(zhǔn);屬于孤兒、孤寡老人的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)部門間數(shù)據(jù)共享進(jìn)行核驗(yàn)，暫無(wú)法共享的，申領(lǐng)人需提供相關(guān)部門出具的證明。

　　第八十七條 職工因工外出期間發(fā)生事故或在搶險(xiǎn)救災(zāi)中下落不明、在工傷事故中失蹤失聯(lián)被認(rèn)定為工傷的，用人單位按規(guī)定停發(fā)工資后，供養(yǎng)親屬提出申領(lǐng)供養(yǎng)親屬撫恤金的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核，符合條件的自停發(fā)工資之月起按工傷發(fā)生前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資為基數(shù)核定發(fā)放。被人民法院宣告死亡的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷發(fā)生時(shí)間核定一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金。

　　第八十八條 職工因工死亡及一級(jí)至四級(jí)傷殘職工停工留薪期滿后死亡，其近親屬同時(shí)符合領(lǐng)取工傷保險(xiǎn)喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金待遇和職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)喪葬補(bǔ)助金、撫恤金待遇條件的，由其近親屬選擇領(lǐng)取工傷保險(xiǎn)或職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)其中一種待遇。

　　第六節(jié) 涉及第三人的工傷保險(xiǎn)待遇審核

　　第八十九條 用人單位或工傷職工及其近親屬申報(bào)工傷職工涉及第三人責(zé)任的工傷醫(yī)療費(fèi)用，存在下列情形的，還應(yīng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供以下民事傷害賠償材料:

　　(一)屬于交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故的，需提供相關(guān)的事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)、事故民事賠償調(diào)解書(shū);

　　(二)屬于遭受暴力傷害的，需提供公安機(jī)關(guān)出具的遭受暴力傷害證明和賠償證明資料;

　　(三)經(jīng)人民法院判決或調(diào)解的，需提供民事判決書(shū)或民事調(diào)解書(shū)等證明資料。

　　以上材料可通過(guò)部門間信息共享獲取的，無(wú)需重復(fù)提供。

　　第九十條 用人單位或者工傷職工及其近親屬申報(bào)涉及第三人責(zé)任的工傷醫(yī)療費(fèi)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)民事傷害賠償法律文書(shū)確定的醫(yī)療費(fèi)，按規(guī)定核定工傷醫(yī)療費(fèi)差額予以補(bǔ)足，工傷醫(yī)療費(fèi)用不得重復(fù)享受。未確定賠償比例或第三人支付的醫(yī)療費(fèi)用金額不明確的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可要求工傷職工提供其他輔助材料以明確醫(yī)療費(fèi)分割情況。

　　社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定核定其他工傷保險(xiǎn)待遇。

　　第七節(jié) 先行支付審核

　　第九十一條 按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》(人力資源社會(huì)保障部令第15號(hào)),用人單位拒不支付工傷保險(xiǎn)待遇，工傷職工或近親屬申請(qǐng)先行支付的，需提供以下材料:

　　(一)工傷職工或近親屬先行支付書(shū)面申請(qǐng)材料;

　　(二)依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險(xiǎn)待遇，法院出具中止執(zhí)行文書(shū);

　　(三)不能通過(guò)部門數(shù)據(jù)共享獲取的材料。

　　第九十二條 按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》(人力資源社會(huì)保障部令第15號(hào))，參保職工由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病被認(rèn)定為工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況審核以下材料:

　　(一)工傷職工或近親屬先行支付書(shū)面申請(qǐng)材料;

　　(二)人民法院出具的民事判決書(shū)等材料;

　　(三)公安機(jī)關(guān)出具的無(wú)法確定第三人的證明材料;

　　(四)依法經(jīng)訴訟后仍不能獲得工傷保險(xiǎn)待遇，法院出具中止執(zhí)行文書(shū);

　　(五)不能通過(guò)部門數(shù)據(jù)共享獲取的材料。

　　第九十三條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定先行支付的工傷保險(xiǎn)待遇，對(duì)本規(guī)程第九十一條規(guī)定的情況先行支付由工傷保險(xiǎn)基金支付的各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇;對(duì)本規(guī)程第九十二條規(guī)定的情況先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)。

　　社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立工傷保險(xiǎn)待遇先行支付臺(tái)賬，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行追償。

　　第六章 工傷保險(xiǎn)待遇和專項(xiàng)費(fèi)用支付

　　第一節(jié) 工傷保險(xiǎn)待遇支付

　　第九十四條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將工傷保險(xiǎn)待遇核定結(jié)果(支付對(duì)象、支付金額、支付賬戶等)以短信、網(wǎng)上經(jīng)辦大廳等方式通知申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)待遇的用人單位或工傷職工、工亡職工供養(yǎng)親屬。

　　第九十五條 因工傷發(fā)生的下列費(fèi)用,按照國(guó)家規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金中支付:

　　(一)治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用;

　　(二)住院伙食補(bǔ)助費(fèi);

　　(三)異地就醫(yī)的交通、食宿費(fèi);

　　(四)安裝配置輔助器具所需費(fèi)用;

　　(五)生活不能自理的，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)的生活護(hù)理費(fèi);

　　(六)一次性傷殘補(bǔ)助金和一級(jí)至四級(jí)傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;

　　(七)終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)享受的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金;

　　(八)因工死亡的，其遺屬領(lǐng)取的喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金;

　　(九)勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)。

　　第九十六條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月根據(jù)工傷保險(xiǎn)待遇、待遇調(diào)整、待遇重核等相關(guān)信息，建立當(dāng)月工傷職工待遇支付臺(tái)賬，匯總支付結(jié)果。

　　第九十七條 工傷定期待遇(傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金)和一次性待遇原則上應(yīng)發(fā)放至工傷職工本人社會(huì)保障卡金融賬戶。

　　第九十八條 工傷職工判刑收監(jiān)期間，工傷保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付其工傷保險(xiǎn)待遇。

　　第二節(jié) 工傷預(yù)防費(fèi)支付

　　第九十九條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提供的相關(guān)材料，向勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)或其委托的單位或部門支付勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用。

　　第一百條工傷預(yù)防費(fèi)用于工傷事故和職業(yè)病預(yù)防的宣傳和培訓(xùn)。工傷預(yù)防費(fèi)的使用實(shí)行預(yù)算管理。

　　社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照上年度預(yù)算執(zhí)行情況，根據(jù)工傷預(yù)防工作需要，將工傷預(yù)防費(fèi)列入下一年度工傷保險(xiǎn)基金支出預(yù)算。

　　第一百〇一條 工傷預(yù)防工作由設(shè)區(qū)的市人力資源社會(huì)保障部門牽頭負(fù)責(zé)。根據(jù)招投標(biāo)結(jié)果，與中標(biāo)方簽訂服務(wù)協(xié)議，約定實(shí)施工傷預(yù)防服務(wù)的內(nèi)容，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)等事項(xiàng)。

　　第一百〇二條 對(duì)確定實(shí)施的工傷預(yù)防項(xiàng)目，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)服務(wù)協(xié)議或服務(wù)合同的約定，向具體實(shí)施工傷預(yù)防項(xiàng)目的協(xié)議機(jī)構(gòu)支付30%-70%預(yù)付款。

　　第一百〇三條 對(duì)評(píng)估驗(yàn)收合格的工傷預(yù)防項(xiàng)目，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付余款。具體程序按社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度等規(guī)定執(zhí)行。

　　第一百〇四條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期向社會(huì)公布工傷預(yù)防項(xiàng)目實(shí)施情況和工傷預(yù)防費(fèi)用使用情況，接受用人單位和社會(huì)各界的監(jiān)督。

　　第三節(jié) 工傷保險(xiǎn)待遇調(diào)整

　　第一百〇五條 根據(jù)工傷保險(xiǎn)待遇調(diào)整政策，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)工傷職工或供養(yǎng)親屬的工傷保險(xiǎn)待遇統(tǒng)一進(jìn)行調(diào)整。

　　第一百〇六條 工傷職工喪失享受待遇條件、拒不接受勞動(dòng)能力鑒定或拒絕治療的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)停止支付工傷保險(xiǎn)待遇。

　　對(duì)待遇享受資格停止后又具備享受資格的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核用人單位、工傷職工或供養(yǎng)親屬提供的相關(guān)材料，自符合條件的次月起按規(guī)定支付其工傷保險(xiǎn)待遇。

　　第一百〇七條 用人單位、工傷職工或近親屬、工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)對(duì)工傷保險(xiǎn)待遇核定金額有異議提出復(fù)核的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行復(fù)核，確需調(diào)整的，應(yīng)按規(guī)定予以調(diào)整。

　　第一百〇八條 用人單位未按工傷職工實(shí)際工資作為基數(shù)造成工傷保險(xiǎn)待遇降低的，降低部分由用人單位支付。用人單位補(bǔ)足繳費(fèi)差額的，自補(bǔ)繳到賬次月起由工傷保險(xiǎn)基金按補(bǔ)繳后新的基數(shù)計(jì)發(fā)一級(jí)至四級(jí)傷殘職工傷殘津貼、供養(yǎng)親屬撫恤金。

　　第七章 基金財(cái)務(wù)管理

　　第一百〇九條 工傷保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理工作按照《中華人民共和國(guó)會(huì)計(jì)法》、《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》、《預(yù)算法實(shí)施條例》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》(財(cái)社〔2017〕144號(hào))、《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》(財(cái)會(huì)〔2017〕28號(hào))、《山東省社會(huì)保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度》(魯社保發(fā)〔2021〕11號(hào))等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第一百一十條 工傷保險(xiǎn)基金實(shí)行“收支兩條線”管理，基金實(shí)行省級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，由省級(jí)集中管理，統(tǒng)一調(diào)度使用。基金統(tǒng)收統(tǒng)支具體要求，按照《山東省工傷保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支歸集管理辦法》執(zhí)行。

　　第一百一十一條 工傷保險(xiǎn)基金的預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整、監(jiān)督管理和決算編制，按照《山東省工傷保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支預(yù)算管理辦法》執(zhí)行。

　　第八章 核查內(nèi)控

　　第一百一十二條 各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》(勞動(dòng)和社會(huì)保障部令第16號(hào))和國(guó)家及省關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理風(fēng)險(xiǎn)防控工作的相關(guān)規(guī)定，建立健全工傷保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理體系。

　　第一百一十三條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和稅務(wù)部門應(yīng)按職責(zé)分工執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)核查制度，采取日常核查、重點(diǎn)核查、舉報(bào)核查、數(shù)據(jù)核查等方式進(jìn)行。

　　第一百一十四條 工傷保險(xiǎn)核查事項(xiàng)包括：

　　(一)用人單位依法辦理工傷保險(xiǎn)參保登記情況;

　　(二)享受工傷保險(xiǎn)待遇人員待遇領(lǐng)取情況;

　　(三)工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)履行協(xié)議、執(zhí)行費(fèi)用結(jié)算項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)情況;

　　(四)用人單位申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)是否符合國(guó)家規(guī)定;

　　(五)用人單位是否按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi);

　　(六)特殊行業(yè)工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)情況。

　　第一百一十五條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和稅務(wù)部門應(yīng)按職責(zé)分工以書(shū)面通知形式，對(duì)發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問(wèn)題線索實(shí)施重點(diǎn)核查。必要時(shí)，可以委托第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查。

　　第一百一十六條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立并及時(shí)更新數(shù)據(jù)核查規(guī)則庫(kù)，通過(guò)跨部門、跨險(xiǎn)種數(shù)據(jù)篩查比對(duì)，形成疑點(diǎn)數(shù)據(jù)信息，組織實(shí)施數(shù)據(jù)核查。

　　第一百一十七條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和稅務(wù)部門應(yīng)根據(jù)職責(zé)分工按以下情形對(duì)工傷保險(xiǎn)核查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行處理:

　　(一)對(duì)經(jīng)辦操作等情況導(dǎo)致數(shù)據(jù)錯(cuò)誤的，按程序進(jìn)行修改;

　　(二)對(duì)未辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的用人單位，報(bào)請(qǐng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門督促其參保登記;被核查對(duì)象未登記、少報(bào)、瞞報(bào)登記人數(shù)，應(yīng)責(zé)令其整改，整改完成后，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將整改結(jié)果傳遞稅務(wù)部門;拒不改正的，報(bào)請(qǐng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門依法處罰;

　　(三)對(duì)少報(bào)、瞞報(bào)繳費(fèi)基數(shù)、未按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，按有關(guān)政策規(guī)定進(jìn)行處理;

　　(四)核查對(duì)象拒絕核查或偽造、編造、故意毀滅有關(guān)賬冊(cè)、材料，拒不繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定依法處罰;

　　(五)對(duì)違規(guī)參保的，按有關(guān)政策規(guī)定進(jìn)行處理;對(duì)不符合待遇領(lǐng)取條件的，應(yīng)立即停止待遇支付并責(zé)令退還;拒不退還的，移交社會(huì)保險(xiǎn)行政部門依法處理。

　　第一百一十八條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)以信息系統(tǒng)管控為核心，將政策性校驗(yàn)規(guī)則、邏輯校驗(yàn)規(guī)則等風(fēng)險(xiǎn)防控措施嵌入業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)事前預(yù)防控制、事中核驗(yàn)比對(duì)、事后核查全流程管控。

　　第一百一十九條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦崗位權(quán)限管理辦法》(人社廳發(fā)〔2021〕64號(hào))規(guī)定，堅(jiān)持分級(jí)負(fù)責(zé)、崗位制衡、系統(tǒng)賦權(quán)、風(fēng)險(xiǎn)可控的原則，嚴(yán)格崗位權(quán)限管理，落實(shí)崗位不相容原則，確保崗位權(quán)責(zé)分明、相互制約。

　　第一百二十條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理，明確各項(xiàng)業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和審批層級(jí)，各項(xiàng)業(yè)務(wù)必須在系統(tǒng)中留痕可溯。

　　第一百二十一條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立以內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組為決策層，核查內(nèi)控部門為組織層，業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)部門為實(shí)施層，信息化綜合管理機(jī)構(gòu)為支撐層的內(nèi)部控制組織體系。

　　第一百二十二條 內(nèi)部控制的主要內(nèi)容包括:

　　(一)內(nèi)部控制制度的制定和執(zhí)行情況;

　　(二)核定和執(zhí)行浮動(dòng)費(fèi)率的程序、標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)性及準(zhǔn)確性;

　　(三)工傷保險(xiǎn)待遇支付監(jiān)督包含工傷登記及變動(dòng)等材料的真實(shí)性和完整性，工傷保險(xiǎn)待遇審核支付管理的合規(guī)性，工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付的合法性與準(zhǔn)確性;

　　(四)基金財(cái)務(wù)監(jiān)督包含檢查工傷保險(xiǎn)基金收入、支出憑證，會(huì)計(jì)賬簿，核對(duì)賬證是否相符;

　　(五)工傷保險(xiǎn)基金支出的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)使用范圍、預(yù)算、程序、要求是否符合規(guī)定;

　　(六)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)管理監(jiān)控包含是否按照規(guī)定與工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議、開(kāi)展醫(yī)療監(jiān)管、對(duì)履行服務(wù)協(xié)議進(jìn)行考核和監(jiān)督;

　　(七)信息系統(tǒng)各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)系統(tǒng)權(quán)限設(shè)置是否合規(guī);

　　(八)省、市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定需內(nèi)部監(jiān)督的其他內(nèi)容。

　　第一百二十三條 核查內(nèi)控部門對(duì)內(nèi)部控制監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，并跟蹤落實(shí)情況。

　　第九章 信息管理

　　第一節(jié)統(tǒng)計(jì)分析

　　第一百二十四條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全統(tǒng)計(jì)工作制度，依法依規(guī)對(duì)工傷保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r和基金收支情況開(kāi)展統(tǒng)計(jì)調(diào)查和統(tǒng)計(jì)分析，提供統(tǒng)計(jì)材料和統(tǒng)計(jì)服務(wù)，實(shí)行統(tǒng)計(jì)監(jiān)督。

　　第一百二十五條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)數(shù)據(jù)全流程質(zhì)量控制，建立統(tǒng)計(jì)調(diào)查項(xiàng)目管理制度，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制制度，防范和懲治統(tǒng)計(jì)造假。按照統(tǒng)計(jì)周期，直接從省級(jí)集中信息系統(tǒng)中提取數(shù)據(jù)，生成統(tǒng)計(jì)報(bào)表;嚴(yán)格規(guī)范數(shù)據(jù)報(bào)送流程;加強(qiáng)數(shù)據(jù)完整性、規(guī)范性、實(shí)效性、一致性、準(zhǔn)確性、邏輯性及合理性審核。

　　第一百二十六條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立統(tǒng)計(jì)檔案，整理保存管理各類統(tǒng)計(jì)材料，定期向社會(huì)公布工傷保險(xiǎn)參保情況等信息。

　　第一百二十七條 實(shí)行統(tǒng)計(jì)工作監(jiān)督檢查制度。對(duì)統(tǒng)計(jì)法律法規(guī)執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，開(kāi)展統(tǒng)計(jì)工作的考核評(píng)估。

　　第一百二十八條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)會(huì)同稅務(wù)部門，加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的解讀，根據(jù)實(shí)際工作需要定期開(kāi)展工傷保險(xiǎn)專項(xiàng)統(tǒng)計(jì)分析和未來(lái)基金運(yùn)行情況預(yù)測(cè)分析工作，為制定完善政策、預(yù)警基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)等提供信息支持。

　　第二節(jié) 精算

　　第一百二十九條 在制定和調(diào)整工傷保險(xiǎn)政策時(shí)，通過(guò)開(kāi)展審慎的精算評(píng)估，模擬制度改革和調(diào)整對(duì)基金收支的影響和所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，服務(wù)于科學(xué)化決策。

　　第一百三十條 工傷保險(xiǎn)精算評(píng)估包括開(kāi)展工傷保險(xiǎn)精算分析和其他日常測(cè)算分析等，基本程序包括采集精算分析數(shù)據(jù)，建立精算分析基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)和更新數(shù)據(jù)庫(kù)，使用現(xiàn)有精算模型或自行建立分析模型，設(shè)定合理的參數(shù)假設(shè)，分析預(yù)測(cè)結(jié)果，撰寫(xiě)精算報(bào)告，提出專業(yè)結(jié)論和政策建議。

　　第一百三十一條 精算分析涉及參數(shù)應(yīng)以統(tǒng)籌地區(qū)相關(guān)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)進(jìn)行假設(shè)，每年要根據(jù)工傷保險(xiǎn)運(yùn)行狀況的變化，對(duì)上年度參數(shù)假設(shè)進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，對(duì)未來(lái)的參數(shù)假設(shè)作出相應(yīng)調(diào)整。

　　第一百三十二條 精算分析基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和成果的管理，遵循保密管理和檔案管理的一般規(guī)定。

　　第三節(jié) 信息系統(tǒng)

　　第一百三十三條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、信息化綜合管理機(jī)構(gòu)及稅務(wù)部門應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)劃，建設(shè)完善支持工傷保險(xiǎn)的省集中社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)和稅務(wù)相關(guān)信息系統(tǒng)，支持部門間業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)辦。

　　第一百三十四條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)信息共享機(jī)制獲取的各類信息，可作為社會(huì)保險(xiǎn)登記、工傷保險(xiǎn)待遇審核與社會(huì)保險(xiǎn)核查等工作的信息比對(duì)依據(jù)。

　　第一百三十五條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)會(huì)同信息化綜合管理機(jī)構(gòu)按照國(guó)家關(guān)于開(kāi)展工傷保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)指標(biāo)上報(bào)工作的有關(guān)規(guī)定，開(kāi)展數(shù)據(jù)采集、審核、轉(zhuǎn)換以及數(shù)據(jù)質(zhì)量檢查，并及時(shí)報(bào)送聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)質(zhì)量檢查表。加強(qiáng)數(shù)據(jù)比對(duì)，提高聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)與統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、基金數(shù)據(jù)等同口徑、同指標(biāo)數(shù)據(jù)的一致性。

　　第一百三十六條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與稅務(wù)部門、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、勞動(dòng)能力鑒定部門等機(jī)構(gòu)建立業(yè)務(wù)系統(tǒng)和信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)工傷職工參保、繳費(fèi)、工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定、工傷保險(xiǎn)待遇等信息協(xié)同共享。

　　第十章 權(quán)益記錄與服務(wù)

　　第一節(jié) 記錄與查詢

　　第一百三十七條 根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法》(人力資源社會(huì)保障部令第14號(hào))，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與稅務(wù)部門應(yīng)按照及時(shí)、完整、準(zhǔn)確、安全、保密的管理原則，記載用人單位和參保人員的信息，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)稅務(wù)部門回傳信息做好繳費(fèi)記錄，記載工傷職工和供養(yǎng)親屬享受工傷保險(xiǎn)待遇情況，記載其他反映社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益的信息。

　　第一百三十八條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為用人單位和個(gè)人提供高效便捷的線上線下查詢服務(wù)。用人單位和個(gè)人可通過(guò)專門窗口、自助終端、電話、移動(dòng)終端、網(wǎng)站、國(guó)家社保平臺(tái)等方式查詢其個(gè)人權(quán)益信息。

　　參保人員需要書(shū)面查詢個(gè)人權(quán)益記錄的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定提供。

　　參保人員委托他人向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢本人個(gè)人權(quán)益記錄的，被委托人需持本人和被查詢?nèi)藛T有效身份證件進(jìn)行查詢。

　　參保人員對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄存在異議時(shí)，可以向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出核查申請(qǐng)，并提供相關(guān)證明材料，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行復(fù)核，確實(shí)存在錯(cuò)誤的，應(yīng)當(dāng)糾正。

　　第一百三十九條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)每年至少一次將參保人員的個(gè)人權(quán)益記錄以線下或線上方式提供給本人。

　　第一百四十條 社會(huì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員的個(gè)人權(quán)益記錄承擔(dān)保密責(zé)任，不得將參保人員的個(gè)人權(quán)益記錄用于商業(yè)交易或者營(yíng)利活動(dòng)，也不得違法向他人泄露。

　　第一百四十一條 行政部門、司法機(jī)關(guān)等因履行工作職責(zé)，或者其他社會(huì)單位、社會(huì)機(jī)關(guān)經(jīng)授權(quán)依法需要查詢工傷保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄的，可以向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，說(shuō)明查詢目的和法律依據(jù)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)查詢申請(qǐng)進(jìn)行審核，符合條件的，依法提供查詢服務(wù)。

　　第二節(jié) 檔案管理

　　第一百四十二條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于在線政務(wù)服務(wù)的若干規(guī)定》(國(guó)務(wù)院令第716號(hào))、《政務(wù)服務(wù)電子文件歸檔和電子檔案管理辦法》(國(guó)辦發(fā)〔2023〕26號(hào))、《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定(試行)》(人力資源社會(huì)保障部國(guó)家檔案局令第3號(hào))、《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)范》(GB/T 31599-2015)、《社會(huì)保險(xiǎn)電子檔案管理暫行辦法》(人社險(xiǎn)中心函〔2020〕16號(hào))、《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于推進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦數(shù)字化轉(zhuǎn)型的指導(dǎo)意見(jiàn)》(人社廳發(fā)〔2021〕95號(hào))、《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于強(qiáng)化社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)防控能力的通知》(人社廳發(fā)〔2022〕4號(hào))等文件要求，對(duì)在辦理業(yè)務(wù)過(guò)程中形成的具有保存和利用價(jià)值的專業(yè)性文字材料、電子文檔、圖表、聲像等不同載體的業(yè)務(wù)材料做好收集、分類、整理、立卷、歸檔、保管、統(tǒng)計(jì)、利用、鑒定、銷毀、移交和數(shù)字化處理等工作，保證業(yè)務(wù)檔案真實(shí)、完整、安全和有效。

　　第一百四十三條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管業(yè)務(wù)檔案，應(yīng)配備專門的管理人員和必要的設(shè)施、場(chǎng)所，確保業(yè)務(wù)檔案的安全，并根據(jù)電子檔案相關(guān)要求配備相適應(yīng)的高拍儀、掃描儀、手寫(xiě)板、讀卡器等技術(shù)設(shè)備。

　　第一百四十四條 檔案管理工作人員應(yīng)具備檔案管理及相關(guān)專業(yè)知識(shí)，參加專業(yè)知識(shí)的繼續(xù)教育和培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，保護(hù)參保人的合法權(quán)益和個(gè)人信息。

　　第一百四十五條 業(yè)務(wù)檔案的保管期限分為永久和定期兩類，各類業(yè)務(wù)檔案的具體保管期限按照《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定(試行)》(人力資源社會(huì)保障部國(guó)家檔案局令第3號(hào))中的《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)材料歸檔范圍與保管期限》執(zhí)行。

　　第一百四十六條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)材料收集遵循“誰(shuí)經(jīng)辦誰(shuí)收集誰(shuí)整理”的原則，結(jié)合業(yè)務(wù)辦結(jié)時(shí)間，按件收集辦結(jié)業(yè)務(wù)材料。在網(wǎng)上公共服務(wù)渠道和實(shí)體政務(wù)大廳辦理實(shí)現(xiàn)即時(shí)掃描的經(jīng)辦業(yè)務(wù)，除原始紙質(zhì)發(fā)票外，可只留存電子檔案,由業(yè)務(wù)經(jīng)辦人按照電子檔案業(yè)務(wù)流程進(jìn)行歸檔管理。在經(jīng)辦系統(tǒng)中未實(shí)現(xiàn)材料即時(shí)影像化掃描的經(jīng)辦業(yè)務(wù)，按照規(guī)定留存紙質(zhì)材料，并及時(shí)進(jìn)行數(shù)字化處理。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向同級(jí)檔案管理部門移交業(yè)務(wù)檔案。

　　第一百四十七條 積極推進(jìn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦與電子檔案融合應(yīng)用,實(shí)現(xiàn)歷史檔案數(shù)字化、業(yè)務(wù)檔案一體化、檔案?jìng)鬟f同步化、材料歸檔自動(dòng)化、檔案應(yīng)用場(chǎng)景化，準(zhǔn)確完整記錄社會(huì)保險(xiǎn)全生命周期信息，實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)電子檔案政務(wù)通用。原則上申請(qǐng)人提交的證照、材料或填寫(xiě)的表單等業(yè)務(wù)材料，應(yīng)掃盡掃、應(yīng)入盡入;需跨層級(jí)審核的業(yè)務(wù)，佐證材料必須掃描并同步提交;業(yè)務(wù)經(jīng)辦過(guò)程中利用外部共享數(shù)據(jù)和電子證照作為業(yè)務(wù)憑證的，應(yīng)同步固化并歸入電子檔案。對(duì)業(yè)務(wù)經(jīng)辦中初次采集、其他系統(tǒng)轉(zhuǎn)入、業(yè)務(wù)系統(tǒng)轉(zhuǎn)換產(chǎn)生的重要電子信息和系統(tǒng)元數(shù)據(jù)進(jìn)行歸檔備份，并按照相關(guān)規(guī)定管理。信息真實(shí)、內(nèi)容完整、來(lái)源可靠的電子檔案，可采用電子檔案單套制管理。

　　第一百四十八條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)收集整理后的業(yè)務(wù)材料(含電子材料)及時(shí)組卷，并進(jìn)行編號(hào)和編目。組卷時(shí)視經(jīng)辦業(yè)務(wù)量大小可按月、季或年度組卷，但不能跨年組卷。

　　第一百四十九條 基金會(huì)計(jì)檔案包括會(huì)計(jì)憑證、會(huì)計(jì)賬簿和會(huì)計(jì)報(bào)表等材料。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《會(huì)計(jì)檔案管理辦法》(中華人民共和國(guó)財(cái)政部、國(guó)家檔案局令第79號(hào))的相關(guān)規(guī)定管理。同時(shí)，積極推進(jìn)基金會(huì)計(jì)檔案與業(yè)務(wù)檔案同步電子化建設(shè)。

　　第一百五十條 檔案非經(jīng)業(yè)務(wù)檔案鑒定小組鑒定，不得銷毀。對(duì)經(jīng)過(guò)鑒定可以銷毀的業(yè)務(wù)檔案，應(yīng)編制銷毀清冊(cè)，按規(guī)定銷毀。

　　第一百五十一條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)依法依規(guī)向參保對(duì)象、行政管理等相關(guān)部門提供檔案信息查詢服務(wù)，并做好檔案信息利用登記。

　　第十一章 附則

　　第一百五十二條 本規(guī)程由省級(jí)人力資源社會(huì)保障、財(cái)政和稅務(wù)部門負(fù)責(zé)解釋。

　　第一百五十三條 各市可根據(jù)本規(guī)程制定經(jīng)辦細(xì)則。

　　第一百五十四條 本規(guī)程自2024年1月1日起施行，此前有關(guān)規(guī)定與本規(guī)程不一致的，按本規(guī)程規(guī)定執(zhí)行。