成醫(yī)保發(fā)[2020]22號(hào) 成都市醫(yī)療保障局 國(guó)家稅務(wù)總局成都市稅務(wù)局等部門(mén)關(guān)于印發(fā)《成都市城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》的通知

成都市醫(yī)療保障局 國(guó)家稅務(wù)總局成都市稅務(wù)局等部門(mén)關(guān)于印發(fā)《成都市城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》的通知

成醫(yī)保發(fā)[2020]22號(hào)          2020-5-20

各區(qū)(市)縣醫(yī)保局、財(cái)政局、人社局、稅務(wù)局，各有關(guān)單位：

　　為貫徹落實(shí)《成都市人民政府關(guān)于深化長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》(成府發(fā)〔2020〕16號(hào))，切實(shí)做好我市城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)工作，現(xiàn)將《成都市城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》印發(fā)你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　成都市醫(yī)療保障局 成都市財(cái)政局

　　成都市人力資源和社會(huì)保障局 國(guó)家稅務(wù)總局成都市稅務(wù)局

　　2020年5月20日

成都市城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

　　第一章 總則

　　第一條 為確�！冻啥际腥嗣裾�府關(guān)于深化長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》(成府發(fā)〔2020〕16號(hào))(以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見(jiàn)》)順利實(shí)施，根據(jù)《實(shí)施意見(jiàn)》第二十一條 規(guī)定，制定本實(shí)施細(xì)則。

　　第二章 參保繳費(fèi)

　　第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)下列人員，應(yīng)當(dāng)參加長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)：

　　(一)企業(yè)、民辦非企業(yè)、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位等城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位參保人員;

　　(二)個(gè)體工商戶、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員等城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)體參保人員。

　　按照住院統(tǒng)籌等方式參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、無(wú)個(gè)人賬戶的參保人員自愿參加長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)。已經(jīng)按照國(guó)家工傷保險(xiǎn)政策享受生活護(hù)理費(fèi)的工傷職工不再參加長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)。

　　第三條 按照統(tǒng)賬結(jié)合方式參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員通過(guò)劃轉(zhuǎn)醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶方式籌資;按照住院統(tǒng)籌等方式參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、無(wú)個(gè)人賬戶的參保人員，通過(guò)劃撥醫(yī)保統(tǒng)籌基金和對(duì)應(yīng)個(gè)人賬戶劃撥標(biāo)準(zhǔn)，以個(gè)人自愿繳費(fèi)方式籌資。

　　第四條 個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：

　　(一)40歲(含)以下未退休人員個(gè)人繳費(fèi)部分，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，按每人每月0.1%的費(fèi)率從個(gè)人賬戶中劃撥;

　　(二)40歲以上未退休人員，達(dá)到法定退休年齡但需繼續(xù)繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，個(gè)人繳費(fèi)部分以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，按每人每月0.2%的費(fèi)率從個(gè)人賬戶中劃撥;

　　(三)退休人員以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃入基數(shù)為基數(shù)，按每人每月0.3%的費(fèi)率從個(gè)人賬戶中劃撥。

　　第五條 統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：

　　(一)單位參保人員以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，按每人每月0.2%的費(fèi)率從單位為其繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥;

　　(二)個(gè)體參保人員以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，按每人每月0.2%的費(fèi)率從其繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥。

　　第六條 以住院統(tǒng)籌等方式參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、無(wú)個(gè)人賬戶的參保人員，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人賬戶劃撥標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其中退休人員繳費(fèi)基數(shù)按統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中退休人員的個(gè)人賬戶劃入基數(shù)的最低標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　第七條 長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資的財(cái)政補(bǔ)助部分，所需資金由市級(jí)財(cái)政、區(qū)(市)縣財(cái)政共同分擔(dān)，具體分擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)另行制定。

　　第八條 參保人員申請(qǐng)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)待遇時(shí)，應(yīng)已連續(xù)參加我市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)滿2年，且累計(jì)繳費(fèi)滿15年。累計(jì)繳費(fèi)未滿15年的，可按本細(xì)則第四條 規(guī)定對(duì)應(yīng)的個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)，以每月0.4%的費(fèi)率一次性補(bǔ)足長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。補(bǔ)足后繼續(xù)繳費(fèi)的，按本細(xì)則規(guī)定申請(qǐng)享受長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)待遇。

　　第九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在享受長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)待遇期間需按照個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)繳費(fèi)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員欠繳長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)，4個(gè)月(含)以內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)足的繳費(fèi)年限可連續(xù)計(jì)算。

　　第十條 以下年限視為長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)繳費(fèi)年限：

　　(一)本細(xì)則實(shí)施前，參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含住院統(tǒng)籌等參保人員)的實(shí)際繳費(fèi)年限;

　　(二)本細(xì)則實(shí)施后，依法依規(guī)通過(guò)費(fèi)用清償、欠費(fèi)補(bǔ)繳等一次性繳納的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

　　第十一條 初次參加本市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)、中斷長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)關(guān)系或欠費(fèi)4個(gè)月以上的人員，自參�；蛑匦聟⒈Ｖ�日起，連續(xù)繳費(fèi)滿2年且累計(jì)繳費(fèi)滿15年以后，可申請(qǐng)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)待遇。

　　第三章 失能評(píng)定

　　第十二條 參保人員因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致失能，經(jīng)過(guò)治療不能康復(fù)，喪失生活自理能力持續(xù)6個(gè)月以上，可提出失能評(píng)定申請(qǐng)，評(píng)定通過(guò)后按規(guī)定享受長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)待遇。

　　第十三條 失能評(píng)定是指喪失生活自理能力程度的等級(jí)評(píng)定。根據(jù)失能程度分為重度失能、中度失能和輕度失能。其中重度失能分為重度失能一級(jí)、重度失能二級(jí)、重度失能三級(jí)3個(gè)等級(jí)。在國(guó)家、省醫(yī)保部門(mén)未頒布失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)前，按照《成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)成人失能綜合評(píng)估規(guī)范》及《成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)失能評(píng)估技術(shù)規(guī)范(失智)》進(jìn)行評(píng)定。

　　第十四條 市醫(yī)保局、市人社局、市民政局、市財(cái)政局、市衛(wèi)健委、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市殘聯(lián)等部門(mén)共同成立成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)資格評(píng)定委員會(huì)，評(píng)定委員會(huì)辦公室設(shè)在市勞動(dòng)能力鑒定中心，具體負(fù)責(zé)：

　　(一)評(píng)定規(guī)則的制定、調(diào)整與維護(hù);

　　(二)評(píng)定工作流程與管理辦法制定;

　　(三)評(píng)估人員與評(píng)定專家的管理;

　　(四)評(píng)估工作的檢查、督促與指導(dǎo);

　　(五)失能評(píng)定工作的管理、指導(dǎo)和監(jiān)督;

　　(六)其他與失能評(píng)定相關(guān)的工作。

　　第十五條 失能評(píng)定按照提交申請(qǐng)、受理初審、上門(mén)評(píng)估、結(jié)論公示、異議復(fù)評(píng)等程序進(jìn)行。

　　第十六條 申請(qǐng)待遇的失能人員(或其合法委托人)攜帶相關(guān)申請(qǐng)材料，就近向委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出評(píng)定申請(qǐng)，也可通過(guò)“蓉城照護(hù)APP”提出申請(qǐng)。委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到申請(qǐng)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核，申請(qǐng)人提供材料不完整或不符合失能評(píng)定條 件的，應(yīng)當(dāng)一次性告知其需要補(bǔ)正的全部材料或不符合失能評(píng)定條 件的具體原因。

　　第十七條 委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)失能人員提交的資料進(jìn)行初審，對(duì)不能確定是否符合失能等級(jí)評(píng)定條 件的，應(yīng)組織進(jìn)行前置調(diào)查。

　　第十八條 申請(qǐng)人有下列情形之一的，不符合失能評(píng)定條 件：

　　(一)未參加本市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的;

　　(二)申請(qǐng)待遇時(shí)，連續(xù)參保繳費(fèi)未達(dá)到2年(含)以上，以及累計(jì)繳費(fèi)未滿15年的，或未在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期內(nèi)的;

　　(三)喪失生活自理能力持續(xù)不足6個(gè)月的;

　　(四)申報(bào)材料不全或提供虛假材料的;

　　(五)失能人員申請(qǐng)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估地點(diǎn)在我市行政區(qū)域外的;

　　(六)距上次評(píng)定結(jié)論作出未滿6個(gè)月的;

　　(七)其他不符合我市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)失能評(píng)定范圍的。

　　第十九條 申請(qǐng)人符合失能評(píng)定條 件的，委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)從評(píng)估人員庫(kù)中隨機(jī)抽取1名評(píng)估人員，同時(shí)指派1名工作人員組成評(píng)估小組，通過(guò)審核資料、調(diào)閱申請(qǐng)人治療檔案、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估等途徑采集評(píng)估信息，上傳至失能評(píng)定信息系統(tǒng)。評(píng)定結(jié)果由失能評(píng)定信息系統(tǒng)根據(jù)評(píng)定規(guī)則自動(dòng)生成。

　　第二十條 評(píng)估人員應(yīng)客觀、公正采集評(píng)估信息。評(píng)估人員開(kāi)展評(píng)估信息采集工作時(shí)，陪同工作人員應(yīng)做好評(píng)估信息采集全過(guò)程監(jiān)督和評(píng)定情況記錄，以及相關(guān)材料的歸檔管理等工作。

　　評(píng)估人員與評(píng)定對(duì)象有親屬或利害關(guān)系的，應(yīng)主動(dòng)申請(qǐng)回避。

　　第二十一條 申請(qǐng)人經(jīng)評(píng)定符合長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)待遇享受條 件的，評(píng)定結(jié)論應(yīng)在申請(qǐng)人所在社區(qū)等一定范圍內(nèi)公示，接受社會(huì)監(jiān)督。公示時(shí)間不少于7天，公示無(wú)異議后由委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在公示結(jié)束后10個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)申請(qǐng)人或其合法委托人。

　　第二十二條 申請(qǐng)人對(duì)評(píng)定結(jié)論有異議的，可在評(píng)定結(jié)論送達(dá)后5個(gè)工作日內(nèi)，就近向委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)評(píng)申請(qǐng)。委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)從評(píng)定專家?guī)熘谐槿≡u(píng)定專家，組成評(píng)定專家組對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行復(fù)評(píng)，復(fù)評(píng)結(jié)論為最終結(jié)論。

　　第二十三條 申請(qǐng)人在上次評(píng)定結(jié)論作出滿6個(gè)月后，根據(jù)失能情況變化重新提出失能評(píng)定申請(qǐng)。委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)受理并組織評(píng)估，評(píng)估流程、評(píng)定規(guī)則、時(shí)限等要求與初次申請(qǐng)時(shí)一致。

　　第二十四條 資格評(píng)定委員會(huì)通過(guò)舉報(bào)投訴、隨機(jī)抽查等方式，對(duì)享受長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)待遇的失能人員進(jìn)行調(diào)查回訪及動(dòng)態(tài)評(píng)估。經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)失能等級(jí)發(fā)生變化或不符合長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)支付條 件的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)整或終止其長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)待遇。

　　第四章 服務(wù)供給

　　第二十五條 本市范圍內(nèi)各類(lèi)有資質(zhì)的醫(yī)療、養(yǎng)老等照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，以及愿意提供規(guī)范化照護(hù)服務(wù)的個(gè)體服務(wù)人員均可為失能人員提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。具體包括：

　　(一)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù);

　　(二)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)按照約定的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與頻次等提供的居家上門(mén)照護(hù)服務(wù);

　　(三)經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)合格的個(gè)體服務(wù)人員提供的居家照護(hù)服務(wù)。

　　第二十六條 照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下基本條 件：

　　(一)依法成立，具有獨(dú)立法人資格;

　　(二)各項(xiàng)管理制度健全、業(yè)務(wù)管理規(guī)范;

　　(三)服務(wù)場(chǎng)所、服務(wù)設(shè)施、設(shè)備器材、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人力資源能夠保證照護(hù)服務(wù)業(yè)務(wù)的正常開(kāi)展;

　　(四)信息系統(tǒng)能夠滿足長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)日常管理和費(fèi)用結(jié)算的需要;

　　(五)照護(hù)人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，能夠提供專業(yè)照護(hù)服務(wù)。

　　第二十七條 照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)可自愿申請(qǐng)成為協(xié)議照護(hù)機(jī)構(gòu)。通過(guò)與委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確權(quán)利義務(wù)，約定服務(wù)范圍、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式等內(nèi)容后實(shí)行協(xié)議管理。

　　第二十八條 失能人員(或其合法委托人)可根據(jù)需要選擇協(xié)議照護(hù)機(jī)構(gòu)。協(xié)議照護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立失能人員健康與服務(wù)檔案，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后納入實(shí)名制管理。

　　第二十九條 失能人員可選擇經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)合格的個(gè)體服務(wù)人員提供居家照護(hù)服務(wù)。個(gè)體服務(wù)人員應(yīng)接受委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)指導(dǎo)、監(jiān)督與管理。失能人員健康和服務(wù)檔案，由委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立并納入實(shí)名制管理。

　　第三十條 委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)提供居家照護(hù)的個(gè)體服務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范、統(tǒng)一的培訓(xùn)。協(xié)議照護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)所在機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)人員的專業(yè)技能培訓(xùn)。